สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) หรือ สรพ. และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง จึงเกิดแนวคิดในการพัฒนา “ระบบการรายงานและเรียนรู้ความเสี่ยงทางคลินิกและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระดับประเทศ (National Reporting and Learning System: NRLS)” ที่เปรียบเสมือน “กล่องดำ” ของเครื่องบินที่เก็บบันทึกข้อมูลความเสี่ยงทั้งหมด และสามารถนำข้อมูลที่บันทึกไว้มาวิเคราะห์ผลเพื่อหาความเสี่ยงและสาเหตุความผิดพลาด เพื่อนำไปสู่การแก้ไขและป้องกันในอนาคต